(Sæt et kryds for hvert spørgsmål)

Hele tiden eller ofte

Sommetider

Sjældent eller slet ikke

Anspændthed

haft problemer med at slappe af?

været irritabel?

været anspændt?

været træt?

Søvn

sovet dårligt og uroligt?

haft svært ved at falde i søvn?

vågnet for tidligt uden at kunne falde i søvn igen?

vågnet flere gange og haft svært ved at falde i søvn igen?

Humør

været trist til mode?

manglet selvtillid?

haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse?

manglet interesse for de ting, du foretager dig til dagligt?

Krop

haft ondt i maven?

haft hjertebanken?

haft muskelspændinger?

Tanker

haft koncentrationsbesvær?

haft svært ved at tænke klart?

haft svært ved at træffe beslutninger?

haft svært ved at huske?